年  月  日
FAX注文書 e-メディカルショップ
品番 品名 サイズ・色 価格 数量 金額
 -          
 -          
-          
-          
-          
お支払いコンビニ後払 □銀行振込 □郵便振替 □代金引換  合計    
送料(当ショップ記入欄)    
(代金引換・コンビニ後払)手数料    
総合計(当ショップ記入欄)    
商品合計額が5,400円以上は送料540円引き、10,8000円以上は全国無料
郵便番号  
住所  
氏名  
電話  
FAX  
郵便番号 以下送り先が違う場合
住所  
氏名  
電話  
時間指定 □午前中 □12時〜14時 □14時〜16時 □16時〜18時 □18時〜21時
メッセージ欄
FAX 072-971-5272







  ☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆
   〒582-0006 大阪府柏原市清州2-3-14ロングヴィラ1F
  事業運営者 あずま整骨院 東 秀一 Ёax 072-971-5272
  ☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆
 (A4)